En el Anexo B de la Ley para la Defensa de consumidores y usuarios, se provee un modelo de formulario de desistimiento. Éste debe contar con los siguientes campos:
A la atención de (aquí se deberá insertar el nombre del empresario, su dirección completa y, si dispone de ellos, su número de fax y su dirección de correo electrónico)
- Por la presente le comunico/comunicamos () que desisto de mi/desistimos de nuestro () contrato de venta del siguiente bien/prestación del siguiente servicio ()
- Pedido el/recibido el ()
- Nombre del consumidor y usuario o de los consumidores y usuarios
- Domicilio del consumidor y usuario o de los consumidores y usuarios
- Firma del consumidor y usuario o de los consumidores y usuarios (solo si el presente formulario se presenta en papel)
- Fecha